医疗服务行业是一种高技术,高风险行业,而药物风险是医疗风险最常见的风险,如何及时发现和有效管理这种风险,成为重要课题。高危药品的概念[1]由美国的医疗安全协会（theitute for Safe Medication Practices,ISMP）在美国内首先提出,在1995--1996年间,ISMP对最能给病人带来伤害的药物进行了一项调查,共有个医疗机构提交了研究期间发生的严重差错。结果表明,大多数致死或致严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。ISMP将这些若使用不当会对病人造成严重伤害或死亡的药物称为＂高危药品＂,其特点是出现的差错可能不常见,而一旦发生则后果非常严重[2].高危药品药理作用显著且迅速,但是易危害人体,如果管理不当发生误用,不但延误治疗、抢救时机,还会危及病人生命,造成护理差错事故的发生,我们采取了一系列针对高危药品管理方法,不断探索,通过实践取得了满意的效果。
