目的探讨常用输液条件下连续用药时发生体外配伍变化的原因,为临床安全用药提供预见性护理干预。方法回顾2011年本院主动上报多组医嘱连续静脉输液发生体外配伍变化事件52例,运用根本原因分析法(root cause analysis,RCA),根据药物配伍变化的不同将患者分组,找出近端原因,与2012年进行对比。结果经过护理干预后,2012年连续用药时体外配伍变化实际发生例数明显低于2011年,对比上报率,差异有统计学意义(P<0.05)。结论利用RCA分析连续用药时发生体外配伍变化的原因,有针对性地进行护理干预,能确保护理安全质量的不断提高。
